Образец заявления

Ректору федерального государственного бюджетного образовательного 
учреждения высшего профессионального образования «Ковровская
государственная технологическая академия имени В.А.Дегтярева»
абитуриент
Фамилия И в а н о в Паспортные данные:
Имя И в а н Гражданство: РФ
Отчество И в а н о в и ч Серия 1712 № 112233
Дата рождения 17 июня 2013 год Когда и кем выдан: «17» 06 2013г.
Место рождения
Владимирская область, г.Ковров МО УФМС России по 
Владимирской области в 
г.Коврове
Место жительства
(по паспорту)
601910, Владимирская область, Документ об образовании:
аттестат/диплом г.Ковров, улица Шмидта, дом48
Серия 33АБ № 112233
Когда и кем выдан: «17» 06 2013г.
Контактные
телефоны
8 (49232) 3-49-20 МБОУ СОШ № 25 г.Коврова
Мобильный телефон
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять мои документы для поступления на первый курс энергомеханического колледжа на 
программы среднего профессионального образования (СПО) специальности:
Шифр Наименование специальности
151901 Технология машиностроения
на учебное место: 
финансируемое из федерального бюджета (бесплатное) с оплатой стоимости обучения
очной формы обучения очно-заочной (вечерней) формы обучения
(ненужное зачеркнуть)
О себе сообщаю следующее:
Изучаемый иностранный язык
английский
Закончил(а) 4 месячные
подготовительные курсы
Потребность в общежитии
(да / нет) нет
Направление для поступления в академию на целевые места:
_______________________________________________________________________________________
(не имею / указать кем предоставлено направление; №, дата регистрации)
Родители:
Отец: Иванов Петр Петрович
(фамилия, имя, отчество)
Место работы: _______ОАО «ЗиД»_____ телефон 8 (49232) 3-49-20
Мать: Иванова Мария Петровна
(фамилия, имя, отчество)
Место работы: ______ОАО «ЗиД»_______ телефон 8 (49232) 3-49-20Среднее профессиональное образование получаю: впервые / не впервые ПОДПИСЬ
(ненужное зачеркнуть) (подпись)
Ознакомлен (-на):
- с лицензией на право ведения образовательной деятельности;
- со свидетельством о государственной аккредитации и приложениями к 
нему (с фактом наличия или отсутствия аккредитации по выбранному 
направлению подготовки/ специальности);
- с уставом, и правилами внутреннего распорядка для студентов, аспирантов 
и других обучающихся в ФГБОУ ВПО «КГТА им. В.А.Дегтярева»;
- с правилами приема на первый курс в академию на программы СПО;
- с правилами рассмотрения апелляции;
- с датой предоставления оригинала документа об образовании.
ПОДПИСЬ
(подпись)
Достоверность данных в заявлении подтверждаю.
Даю согласие на обработку своих персональных данных академией в порядке, 
установленном Федеральным законом РФ от 22.07.2006г. № 152-ФЗ 
«О персональных данных» и оглашение фамилии, имени, отчества, 
результатов сдачи вступительных испытаний и других сведений, 
предусмотренных порядком зачисления в академию на стенде приемной 
комиссии и официальном сайте академии.
ПОДПИСЬ
(подпись)
«17» июня 2013 г. Личная подпись________(Иванов И.И.)
(фамилия, инициалы)
Заместитель ответственного секретаря
приемной комиссии
______________ (Масленникова Т.В.)
подпись
«______»___________________2013 г.

Комментарии